修復三藩市鉛危害計劃」項目資格預審/申請
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物業(房產)資料
建造年份
街區
地塊
地址
郵遞區號
單位數目
享有第8段房屋券的單位數目
用於照顧兒童服務的單位數目
目前有幼兒的單位數目 [~從嬰兒到6歲 (小學)]
請參閱以下連接以獲取下面這些問題的數字
:
見圖表 1-4
樓房內有塗上油漆的雙重垂落窗的大致數目（見圖1）請包括走廊和樓梯等公共範圍的窗
有塗上油漆的嵌入式櫥櫃的大致數目（見圖2）
有塗上清漆木鑲板的單位的大致數目（見圖3）
是木鑲板 (選一):
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在單位的一部分
遍及整個單位
不適用
塗上油漆地板單位的大致數目
是塗上油漆的地板（選一）
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在單位的一部分
遍及整個單位
不適用
樓房內有塗上油漆的滑門的大致數目
是否有無遮蓋的泥土？（見圖4）
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是
不是
透過在下面的每個方框內打鉤，我/我們同意並作以下聲明：
我/我們是「物業（房產）」的業主，我/我們有合法權同意在此「物業」進行減低鉛風險活動，並且同意和聲明下列陳述。
我/我們沒有欠三藩市（舊金山）市、縣政府任何債款。
我/我們在此申請中所列的物業（房產）是沒有存在對這房產有追索合法權或索賠留置權（抵押權）的債權人。
我/我們瞭解，「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」(以下簡稱「計劃」)的目的是清除、控制或穩定鉛。「計劃」的目的並非是物業(房產)完善、修復或翻新。「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」不會糾正與鉛危害無關的狀況。
在「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」開始任何工程之前，我/我們將修理那些可能會妨礙鉛工程成功的樓房情況（例如，導致油漆剝落的屋頂滲漏)。
我/我們知道並同意如果參與單位沒有6歲以下兒童或孕婦，或沒有出示文件證明正在辦理領養6歲以下兒童，則需分擔百份之四十 (40%) 的費用。引
(如果你有租戶) 我/我們不會將我/我們因檢查或減低鉛風險工作而產生的任何費用轉嫁給「物業(房產)」的任何租戶。
(如果你有租戶)我/我們特此放棄根據《三藩市（舊金山）行政法規》(San Francisco Administrative Code) 第37.3(a)(9) 節可能擁有的任何權利，不會對我/我們的租戶強行增加租金，或以其他方式尋求向我/我們的任何租戶追討與透過計劃執行減低鉛風險工作相關的費用。
我/我們已閱讀《租戶通知與協議》（附錄A）。（信息與所有居住者相關。）
(如果你有租戶) 我/我們已盡我 / 我們的最大努力聯絡樓房內所有租戶，以了解參與「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」（「計劃」）的事宜
(如果你有租戶) 我/我們已向附錄B中的所有租戶提供了一份《租戶通知與協議》（附錄A）並與他們討論了其內容。
(如果你有租戶) 我/我們已為租戶提供環境保護署 (Environmental Protection Agency, EPA) 印製的「正確翻修」(Renovate Right) 小冊子。
(如果你有租戶) 物業(房產)的租戶可以選擇不參與減低鉛風險活動。如果租戶選擇參與並短暫搬離單位，搬離的行動應不影響租戶在工程完成後按與以前相同的條款和條件返回單位的權利。在搬離期間，租戶仍然是單位的合法住戶。
(如果你有租戶) 同意參與計劃的租戶已在附錄 B 的最後一欄簽署，表明他們已收到《租戶通知與協議》（附錄 A）並同意協議條款。
(如果你有租戶)我/我們已獲得附錄B中所列出的租戶的同意，允許「計劃」與他們聯絡、進入其單位以識別鉛風險、確定工作範圍、執行減低風險工程、以及工程後進行清檢。我/我們已提醒附錄B中所列的全部租戶，在減低風險工程期間，他們有可能暫時搬離其單位。
(如果你有租戶) 我/我們附上附錄B，其內容涉及已同意參與「計劃」的租戶名單，以及他們的相關資訊：姓名、住房單位號數、電話、電子郵件、存在幼兒。
當租戶因減低鉛風險工程而需要搬離居住單位時，如果「物業」內有類似的空置單位可使用，我/我們將竭力安排租戶搬到「物業（房產）」內這些的可用單位。
三藩市（舊金山）市、縣政府的「修復三藩市鉛危害計劃」及其員工、承包商、分包商、和代理商已獲得我/我們的許可，可按照此申請和協議的規定對「物業（房產）」執行減低鉛風險工程。
除非已作其他安排，三藩市（舊金山）市、縣政府的「修復三藩市鉛危害計劃」及其員工、承包商、分包商、和代理商，是獲得我的許可，於週一至週五上午7時至下午6時之間進、出「物業（房產）」，從事與減低鉛風險工程有關的活動，包括但不限於初步檢查、投標巡視、施工工程和工程後進行清檢。我/我們還將提供下列範圍的進、出和使用權：
• 電力需求
• 衛生間設施
• 與工作有關的用水使用和切斷
• 加熱器（暖氣機）、暖氣爐、鍋爐（盛熱水器）、空氣調節裝置、煤氣用具、計量器、切斷閥和相關系統組件，根據項目工程人員的需要和請求
未能提供上述地點進出和設施使用權可能會導致承包商收取相關的調用費，我/我們將負責向承包商直接支付任何調用費。
持續合作及適時回應對工程的有效進展是極其重要。如果對任何項目未能作出合作和適時回應達三次，可能會導致申請被作廢。
我/我們將確保承包商在展開工程日期之前已申請並獲取了鉛風險減低活動所需的一切許可。（註：「計劃」將支付許可證費用。）
「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」可以為我提供關於在「物業（房產）」進行減低鉛風險活動的調查結果的資訊，但「修復三藩市鉛危害計劃」應擁有全部所有權，包括對一切資料、報告、研究結果、總結、資訊，或在本協議期間內製作和收集的其他書面、記錄、照片或視覺材料的獨家版權所有權。
「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」將要求就該物業（房產）所製作的檢查報告副本提供給「物業（房產）」擁有者、報告內適用單位的租戶，並酌情提供給其他第三方。此類檢查報告、申請表、和其他客戶記錄可能屬於公眾記錄，而需受制於須向公眾披露的《加州公共記錄法案》和《三藩市（舊金山）陽光條例》。
我/我們豁免三藩市市、縣政府及其承包商、分包商、和代理商的任何損失或損壞，包括減低鉛風險工程所產生的附帶或隨之發生的損壞。
簽署本申請並不能保證「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」的工程會惠及我/我們的「物業（房產）」。
「修復三藩市（舊金山）鉛危害計劃」將糾正所有鉛危害，但不會從物業中清除所有鉛。我/我們不會要求三藩市舊金山）、縣承擔不從物業中清除全部鉛的責任。
我/我們有責任持續保養和維修任何剩下卻並沒有被清理的含鉛油漆和泥土。
證明
:
我/我們證明在如有作偽證而必須面對懲罰的情況下:
1) 我/我們已閱讀上述所有聲明，並且我/我們承認並同意這些聲明，以及
2) 本申請中所包含的全部資料均是真實及準確的，並儘我/我們所知填寫。
在下方輸入您的姓名和今天的日期，即表示您以電子方式簽署此申請。 您同意您的電子簽名在法律上等同於您在此申請表上的手寫簽名。
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提交此表格即表明您同意接收三藩市（舊金山）市、縣今後發送涉及新的優惠措施和關於健康房屋的其他資訊的電子郵件。您的資訊絕不會被出售給任何第三方。如果您不希望接收今後的通訊，請鉤選此方框以表示選擇不參與。
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