Emergency Ride Home Reimbursement Request Form

1) Fill out the form below to request your money back. 2) Mag-upload ng kopya ng inyong (mga) resibo, o ipadala ito sa: San Francisco Emergency Ride Home Program 1455 Market Street, Suite 13B San Francisco CA 94103 TANDAAN:

-You must fill out this form within 30 days from the date of the trip
-Dapat ay 18 taong gulang pataas na kayo noong sumakay kayo ng taxi para mabawi ang ibinayad
-Puwede ninyong mabawi ang ibinayad ninyo sa mga taxi at pampublikong transportasyon
-Puwede ninyong mabawi ang inyong ibinayad hanggang $150 (hindi kasama ang mga tip) para sa isang partikular na emergency
-Puwede ninyong mabawi ang inyong ibinayad para sa hanggang 4 na emergency kada taon
-Hindi ninyo mababawi ang mga ibinayad ninyo sa mga biyahe sa Uber o Lyft

Address ng Trabaho
Your starting/pick-up destination must be at your place of work

Address ng Destinasyon/Kung Saan Ihahatid

Uri ng sinakyang ERH at gastos na babawiin:
Para sa anumang uri ng sinakyang ERH na hindi ninyo ginamit, hayaang blangko ang field.

Please remember: You cannot be paid back for trips taken by Uber/Lyft.

Trip 1

Pangalan ng ginamit na serbisyo sa taxi at/o pampublikong transportasyon

Taxi (pamasahe lang sa metro; hindi kasama ang tip)

Public transit fare

Trip 2

Pangalan ng ginamit na serbisyo sa taxi at/o pampublikong transportasyon

Taxi (pamasahe lang sa metro; hindi kasama ang tip)

Public transit fare

Trip 3

Pangalan ng ginamit na serbisyo sa taxi at/o pampublikong transportasyon

Taxi (pamasahe lang sa metro; hindi kasama ang tip)

Public transit fare

Puwede rin ninyong i-mail ang kopya ng inyong (mga) resibo kasama ang inyong buong pangalan at address sa: San Francisco Emergency Ride Home Program 1455 Market Street, Suite 13B San Francisco CA 94103