Emergency Ride Home Reimbursement Request Form

1) Llene el siguiente formulario para solicitar el reembolso de su dinero. 2) Cargue una copia de sus recibos o envíelos por correo a: San Francisco Emergency Ride Home Program 1455 Market Street, Suite 13B San Francisco CA 94103 RECUERDE:

-Debe llenar este formulario en un plazo de 30 días a partir de la fecha del traslado
-Debe tener 18 años o más al momento de haberse trasladado en taxi para poder recibir el reembolso
-Usted puede recibir el reembolso de los traslados en taxi y en transporte público
-Usted puede recibir un reembolso de hasta $150 (no se incluyen las propinas) por una emergencia determinada
-Usted puede recibir el reembolso de hasta 4 emergencias por año
-No puede recibir el reembolso de los traslados en Uber o Lyft

Dirección del trabajo
Su punto de partida/recogida debe ser su lugar de trabajo

Dirección de destino/llegada

Tipo de Traslado de Emergencia a Casa (ERH) realizado y costo a reembolsar:
Para cualquier tipo de ERH que no usó, deje el campo en blanco.

Please remember: You cannot be paid back for trips taken by Uber/Lyft.

Traslado 1

Tipo de Traslado de Emergencia a Casa (ERH) realizado y costo a reembolsar

Taxi (solo tarifa del taxímetro; sin incluir la propina)

Public transit fare

Traslado 2

Tipo de Traslado de Emergencia a Casa (ERH) realizado y costo a reembolsar

Taxi (solo tarifa del taxímetro; sin incluir la propina)

Public transit fare

Traslado 3

Tipo de Traslado de Emergencia a Casa (ERH) realizado y costo a reembolsar

Taxi (solo tarifa del taxímetro; sin incluir la propina)

Public transit fare

También puede enviar por correo una copia de su(s) recibo(s) con su nombre completo y dirección a: San Francisco Emergency Ride Home Program 1455 Market Street, Suite 13B San Francisco CA 94103